IATA認定危険物セミナー受講申込書（リカレントコース）
※こちらの申し込みフォームは前回の修了証が 他団体（JACIS以外）から発行されている方用になります。
下記の申込み欄に必要事項をご記入のうえ、送信ボタンを押してください。
（カタカナ・英字等、全角半角に注意してください）
半角の｢"｣はご使用できません。全角の「”」で代用して下さい。

お申込前に「セミナー受講申込に関する利用規約」を必ずご一読ください。
お申込をされる場合は、この「注意事項」に同意したものとみなされます。
会社名やお名前に機種依存文字を使用しての入力をされる方はこちらのフォームからお試し下さい。
（代表的な機種依存文字として  などがあげられます。）
　受講希望コース　※
受付を終了しているコースがあります。セミナー開催日程表を確認して下さい。
リカレントコース 　第回　 　＊
　 　 ＊放射性物質を含むコース受講の場合は、
上記入力欄に“放射性コース”とご記入下さい。
（例：放射性コース）
　受講者氏名　※
姓： 名：
　受講者ふりがな　※
せい： めい：
　英字氏名（半角）　※
FirstName： Surname：
例）FirstName：Taro　Surname：Yamada　【頭文字は大文字で】
　会社名　※
(株) (有)などの機種依存文字は使用せず、会社名は正式名称でご記入ください。
　部署名　
　会社住所　※
〒：
住所： （会社住所１）
建物名等： （会社住所２）
　電話番号（半角）　※
- -
　FAX番号（半角）
- -
　E-mailアドレス（半角）　※
　他団体（JACIS以外）から発行された
　前回の修了証書番号		 修了証書コピーを03-5542-0714［Fax］か
jacis.air.dg@jacis.or.jp［e-mail］まで送付ください。（2009.4適用）
　航空危険物規則書の購入　※ 購入する　　　 購入しない

請求先担当者（教育担当者）：
★請求先が上記と異なる場合のみ記入してください。
　請求先担当者（教育担当者）
姓： 名：
　請求先住所
〒：
住所：
建物名等：
　請求先部署名
　請求先電話番号（半角）
- -
　請求先FAX番号（半角）
- -
　請求先E-mailアドレス（半角）
　備考欄　
※は入力必須項目です。送信ボタンを押す前にご確認ください。